- Multicare-Centrum.nl, Pasteurstraat 10, 2811 DX Reeuwijk Nederländerna, [email protected], telefonnummer: + 31 182 391 210

- Jag/vi [*] meddelar härmed att jag/vi [*] häver mitt / vårt [*] köpeavtal om följande varor [*] / för tillhandahållande av följande tjänst [*], - Beställd den [ *] / mottagen på [*]

- Namn på konsument(er)

- Adress till konsument(er)

- Underskrift av konsument(er) (endast om detta formulär meddelas på papper)

- Datum

[*] Radera vid behov